「高額療養費制度」とは、1か月(1日~月末)の病院等での窓口負担額が、「自己負担限度額」を超えた場合に、超えた医療費につき公的医療保険から払い戻される制度です。
自己負担限度額は年齢や所得によって異なり、また、高額療養費の対象とならない医療費もあります。

今回は、「高額療養費制度」の対象や、自己負担限度額につきお伝えします(カッコ書きのQは、「高額療養費制度を利用される皆さまへ 厚生労働省保険局」よくあるご質問)。

1. 高額療養費の対象・集計期間等

(1) 支給対象(Q2)

高額療養費として払い戻される医療費は、公的医療保険が適用される医療費です。
病院等の診療費に限らず、薬局等で処方される薬代等も含まれます

一方、保険適用外の費用は「高額療養費制度」の対象になりません。例えば、一般的に、以下のような費用は、高額療養費の対象となりません。

● レーシック・インプラント等の自由診療(保険適用外)
● 差額ベッド代・入院中の食費や衣類費、居住費の一部負担費用
● 先進医療にかかる費用

 

(2) 集計期間(月またぎは×)

高額療養費は、毎月暦月(1日~月末)にかかった医療費をもとに決定されます。月をまたぐ場合は、診療月ごとに集計し、提出します。

 

(3) 請求期限(Q4)

高額療養費の請求期限は2年です(診療受診月翌月から2年)。2年を超えていない高額療養費であれば、過去にさかのぼって請求も可能です。

 

(4) 申請方法

窓口で一旦自己負担分を支払い、後日加入保険者(協会けんぽ、国民健康保険等)に申請して、払い戻しを受けます。原則として、領収書の提出が必要となります。
なお、加入保険者によっては申請が不要なところもありますので、加入保険者に問い合わせが必要です。

2. 自己負担限度額

高額療養費は、毎月の「自己負担限度額」を超えた金額につき支給されます。当該「自己負担限度額」は、大きく、①69歳以下と70歳以上で区分され、また、②年収(or年間課税所得)によって細かく規定されています(75歳以上は、後期高齢者医療制度となり、「一般区分」が2つに分かれますが、今回は省略します)。

69歳以下及び70歳以上に分けて「自己負担限度額」をまとめると、以下の通りです。

 

(1) 69歳以下

適用区分(※) 1月の自己負担上限額(世帯ごと)
年収約1,160万円~
健保:標準報酬月額83万円以上
国保:課税所得901万円超
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
年収約770万円~約1,160万円
健保:標準報酬月額53万円~79万円
国保:課税所得600万~901万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
年収約370万円~約770万円
健保:標準報酬月額28万円~50万円
国保:課税所得210万~600万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
年収約156万円~約370万円
健保:標準報酬月額26万円以下
国保:課税所得210万円以下
57,600円
住民税非課税世帯 35,400円

 

(2) 70歳~75歳未満

70歳~75歳未満の場合は、外来にかかる自己負担限度額の制限があります。

適用区分(※) 1月の自己負担上限額(世帯ごと)
外来・入院
(世帯ごと)
うち、外来
(個人ごと)
年収約1,160万円~
標準報酬月額83万円以上
課税所得690万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1% 現役
並みⅢ
年収約770万円~約1,160万円
標準報酬月額53万円~79万円
課税所得380万円~690万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1% 現役
並みⅡ
年収約370万円~約770万円
標準報酬月額28万円~50万円
課税所得145万円~380万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1% 現役
並みⅠ
年収156万円~約370万円
標準報酬月額26万円以下
課税所得145万円未満等
57,600円 18,000円
(年上限144,000円)
一般
住民税非課税世帯
(下記、区分Ⅰ以外)
24,600円 8,000円 区分Ⅱ
住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下など)
15,000円 区分Ⅰ

(※)サラリーマンの方(健康保険)は標準報酬月額(=給与)、自営業の方(国民健康保険)は合計総所得の金額で判定します。

サラリーマンの方(健康保険) 健康保険の被保険者の場合、自己負担限度額は「標準報酬月額」によって決定されます。標準報酬月額は、毎年4~6月に支給された報酬(手当等も含む)の平均額をもとに決定されます。
自営業の方(国民健康保険) 国民健康保険の被保険者の場合、自己負担限度額は、「世帯ごとの合計総所得」で決定されます。世帯ごとの合計総所得は、下記で算定します。
前年の総所得金額(※)+山林所得+株式の配当所得+土地・建物等の譲渡所得金額-住民税基礎控除額(43万円)

(※) 総所得金額等
● 退職所得は含まれません。
● 雑損失の繰越控除 は控除しません。
● 分離長期・短期譲渡所得の特別控除 は控除します。

3. 具体例

● 69歳以下 年収約370万円~約770万円のサラリーマン(標準報酬月額28万円~50万円)
● ケガで入院し、月100万円の医療費発生(自己負担割合3割とします)

 

窓口負担額の金額 300,000円 1,000,000円×30%=300,000
自己負担限度額の計算 87,430円 80,100円+(1,000,000-267,000円)×1%
超過分(返金額) 212,570円 ①-②

具体例

厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆さまへ」より引用

4. その他負担を軽減する制度

(1)  限度額適用認定証(Q6,Q3)

高額療養費制度は、あくまで後から払い戻しされる制度のため、当初窓口での支払負担が大きくなるケースがあります。払い戻しまでの期間は、受診月から少なくても3か月程度はかかります(Q3)。
そこで、高額の資金負担を和らげる観点で、「限度額適用認定証」の制度が設けられています。あらかじめ加入保険者(協会けんぽ、国民健康保険等)に「限度額適用認定証」を申請し、窓口で、「認定証」の他、保険証、高齢受給者証を提示すると、1ヵ月の窓口支払額は、自己負担限度額まで抑えることができます。

(70歳以上75歳未満の方で、所得区分が一般、現役並みⅢの方は提示不要。75歳以上の方は、後期高齢者医療被保険者証(75歳以上)の提示でOK)。

その他、窓口支払資金を無利子で借りられる「高額医療費貸付制度」もあります。例えば「協会けんぽ」の場合、還付金額の8割相当額までの借入が可能です。

 

(2) 世帯合算(Q9)

個人の窓口負担で自己負担限度額を超えない場合でも、世帯内で同一の医療保険に加入している方は、1か月単位で合算して限度額を超えれば、高額療養費の払い戻しが可能です。

 

(3) 多数回該当

過去12か月以内に3回以上、自己負担上限額に達した場合は、4回目から「多数回該当」となり、自己負担限度額が下がります。

 

(4) 高額療養費の支給の特例(Q5)

人工透析 やHIV等、非常に高額な治療を長期間継続しなければならない方については、特例が設けられています。この特例措置が適用される場合は、原則として負担の上限額は月額1万円となります。

 

(5) 高額医療・高額介護合算療養費制度(合算療養費制度)(Q7)

合算療養費制度とは、世帯内で同一の医療保険加入者がいる場合、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。当該制度は、今回の「高額療養費」制度とは全く別の制度です。高額療養費制度が「月」単位で負担を軽減するのに対し、合算療養費制度は、高額療養費制度を活用した場合でも、なお重い負担が残る場合に、「年」単位で負担を軽減する制度です。

5. 「医療費控除」との関係

医療費控除とは、一定額の医療費がある場合に、所得税が安くなる税法上の制度です。今回の高額療養費は医療保険上の制度のため、制度としては全く別物となりますが、医療費負担を軽減する点では共通しています。
比較すると以下となります(Q8)。

高額療養費(医療保険) 医療費控除(所得税法)
制度 医療保険(協会けんぽ・国民健康保険等) 税金の制度
内容 医療費高額部分の払戻し 医療費負担額の所得控除
対象期間 月初~月末の1か月間
(同一の暦月内)
1月~12月の1年間

なお、高額療養費として払戻を受ける部分は、医療費控除の対象から除外する必要があります。
コチラもご参照ください。

6. ご参考~「高額医療費負担金」とは異なる!

今回の「高額療養費」と間違いやすいものとして、「高額医療費負担金」があります。「高額医療費負担金」とは、国民健康保険加入者の医療費が高額(1件当たり80万円)な場合、市町村の財政負担を軽減するため、超えた分の1/4ずつを、国と都道府県が負担する制度です。つまり、当該負担金は、国民健康保険加入者の負担の話ではなく、保険金を負担する国民健康保険(市町村)に対して、県や国が補う制度のことで、今回の「高額療養費」とは全く異なる制度です。
当該「高額医療費負担金」は廃止し、市町村負担にする方向で進められています(令和4年7月 財務省「令和4年度 予算執行調査の調査結果の概要」)。

廃止の影響により、地方の負担が増えますので、国民健康保険料の値上げ、高額療養費の上限額の引き上げ、住民税などの地方税を増加することも考えられます。

7. 参照URL

【高額療養費・70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費・高額介護合算療養費】

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat320/sb3170/sbb31709/1945-268/

【医療費が高額になりそうな時(限度額適用認定証)】

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/sb3020/r151/

【高額療養費制度を利用される皆さまへ】

https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf

8. Youtube

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